À remettre à votre Assureur, conformément à l’arrêté du 5 février 2013 relatif à l’application des articles R.129-12 à R.129-15 du Code de la construction et de l’habitation.
Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
détenteur du contrat d’assurance n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(cocher ci-dessous la case correspondante)
atteste avoir installé . . . . . . . . . détecteur(s) de fumée normalisé(s) conforme(s) à la norme NF EN 14604 au sein du logement que j’occupe, situé à l’adresse indiquée ci-dessous.
atteste avoir installé . . . . . . . . . détecteur (s) de fumée normalisé(s) conforme(s) à la norme NF EN 14604 au sein du logement dont je suis propriétaire non-occupant, situé à l’adresse indiquée ci-dessous.
Adresse :
N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voie (rue, place, avenue..) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complément (Bâtiment, immeuble, résidence…). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature